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城镇职工医疗保险制度改革

第四章基本医疗保险基金的划分与使用

　　第三十条　基本医疗保险基金由个人医疗帐户和社会统筹基金两部分构成。
　　第三十一条　职工个人医疗帐户包括职工个人缴纳本人工资收入的2％和参保单位缴纳韵基本医疗保俭基金的30%按年龄段划入的一部分。个人医疗帐户具体比例见下表：

内容年龄段	单位缴费30%划入医疗帐户比例 (占个人缴费工资额的比例)	个人帐户合计比例 (占个人缴费工资额的比例)
45岁及其以下职工（含下岗职工）	0.5%	2.5%
46岁及其以上职工（含下岗职工）	1%	3%
退休人员	4%	4%

　　第三十二条　划入个人医疗帐户比例以年度为调整周期。
　　第三十三条　参保单位缴纳的基本医疗保险基金的70％及全部增值资金、滞纳金以及特殊情况下的财政补贴进入社会统筹基金。
　　第三十四条个人医疗帐户用于支付门诊医疗费用和住院自付等费用，实行包干使用；超额自负。
　　第三十五条　社会统筹基金，用于支付符合规定的住院医疗费用和经医保经办机构确认、批准的慢性病病人的门诊医疗费用。其报销实行最低起付线标准和年最高支付限额管理。起付线标准以上，年最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。超过年最高支付限额的医疗费用，通过大病互助基金解决。
　　（一）起付线标准：按定点医疗机构级别和年内往院次数及统筹地区上年度年职工平均平资额计算。具体标准为：年内首次住院，一级医院起付线标准占统筹地区上年度职工平均工资的6％；二级医院占8%；三级医院占10％；转外地医院占12％。年内多次住院，从第二次起，在以上标准基础上每次递减两个百分点，但最低不少于4％。具体比例见下表：职工住院起付线标准（占上年度职工平均工资）计算比例表

住院次数	一级医院	二级医院	三级医院	境外医院
第一次	6%	8%	10%	12%
第二次	4%	6%	8%	10%
第三次	4%	4%	6%	8%
第四次	4%	4%	4%	6%
第五次	4%	4%	4%	4%

　　（二）年年最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的4倍。
　　（三）统筹基金报销比例
　　起付标准以上，年最高支付限额以内的住院医疗费用主要从社会统筹基本医疗保险基金中支付，个人也要负担一定的比例；支付比例按年累进制分段计算。具体比例见下表：
　　　　　　　　　　　住院医疗费职工个人负担比例

项目		个人负担比例
职工类别	医疗费发生金额	一级医院	二级医院	三级医院	境外医院
在职职工（含下岗职工）	起付标准以上 5000元	10%	13%	14%	18%
	5000--10000元	8%	10%	11%	15%
	10001元--最高支付限额	5%	6%	7%	10%
退休职工	同上	以上各项均按相对应档次降低两个百分点执行

　　纳入社会统筹基金支付范围的慢性病门诊医疗费用，其结算管理办法另行制定。
　　参保职工在定点药店购药，其结算管理办法另行制定〕