| 第五章医疗管理 |
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| 第十六条 医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡符合卫生行政部门和医药行政部门开业标准并取得资格认定的医疗机构或药店，均可向当地医保经办机构申请，经确认后列入定点医疗机构或定点药店，为参保职工提供医疗、医药服务。医保经办机构与各定点医疗机构、定点药店签定有关基本医疗保险服务范围和标准、服务项目、服务设施和费用结算等内容的合同，明确双方责任、权利和义务。 第三十七条 参保单位均应填写《宝鸡市职工基本医疗保险参保单位登记表》和《宝鸡市城镇职工基 本医疗保险参保职工花名册》及《宝鸡市城镇职工基本医疗保险参保职工个人登记表》，统一收交参保职 工近期二寸兔冠同底彩色照片3张，报所属医保经办机构核准后，发放《宝鸡市城镇职工基本医疗保险证》 和《宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算IC卡》（以下简称医保证、医保IC卡，市本级和各县区医保证、医保1C卡由市社会医疗保险事业管理处统一 制作）。医保证、医保IC卡由各参保单位统一领取，发给职工个人保管使用。 第三十八条 参保职工与参保单位终止或解除劳动合同关系时，参保单位应在10日内由医保专管员到医保经办机构办理过户或医保证、医保IC卡注销手续，并交回该职工原医保证、医保IC卡。调离本市辖区的参保职工其个人医疗帐户结余资金一次性发给本人或转到新调人地区的医保经办机构。 第三十九条 参保职工患病时，持医保证和医保1C卡可在任何一家定点医疗机构或药店就诊购药。 第四十条 定点医疗机构的医疗保险科（组）对参保患者实行挂号、处方审核、划价、收费记帐，办理出入院、转院手续等服务。 第四十一条 门诊挂号费由参保患者现金支付， 不作报销。门诊的一般检查、治疗、化验、购药等医疗费用作为门诊医疗费，由个人医疗帐户（医保IC卡） 支付，不足部分现金支付。 第四十二条 参保患者经门诊医生认定需要住院治疗时，开具住院审批单。患者凭医保证、医保IC 卡、住院审批单、门诊病历、检查、化验单据等到所在定点医疗机构的医疗保险科（组）进行审批登记，经签字盖章认可后，去住院部缴纳起付线标准和预交自付比例押金并办理住院手续。急诊病人可先住院，三日内补办手续。 第四十三条 安装人工器官、心脏起博器、器官组织移植需经所在定点医疗机构的保险科（组）同意， 报匡保经办机构的医疗专家委员会审核后，经医保经 办机构审批后方可卖施。安装国产人工器官、心脏起博器个人先负担费用的20％，安装进口或合资生产的人工器官、心脏起搏器个人先负担费用的50％，剩余费用按规定比例报销。具体办法另行制定。 第四十四条 医保经办机构按照“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、节余补贴”的办法，与定点医疗机构结算参保职工住院费。患者出院时，由定点医疗机构的医疗保险科（粗）从其押余中扣除个人起付线标准和个人负担比例的金额，多退少补。定点医疗机构凭住院结算日记帐、计算机工作软盘或专线传送方式，每月与医保经办机构结算一次。 定额结算标准为前三年平均每人次住院费用，具体见下表：
每人次住院费用低于定额标准50％时，医保经办机构与定点医疗机构如实结算。 每人次住院费用低于定额标准９０％，高于定额标准５０％时，医保经办机构与定点医疗机构如实结算。同时，医保经办机构给定点医疗机构按住院每人次奖１５０元。 每人次住院费用低于定额标准，高于定额标准９１％时，医保经办机构与定点医疗机构如实结算。 每月结算时，医保经办机构从应给定点医疗机构拨付的总费用中扣减１０％考核预留款，待半年考核后，根据考核情况拨付。具体结算办法另行规定。 第四十五条、坚持就医首诊制度，参保患者住院期间，在院内科室之间转诊、转治视为一次住院；因病情需要转境内其它定点医疗机构或外地医疗机构，需由主管医生提出转院申请，科主任签写意见，经所在医疗机构的医疗保险科（组）审章后，报医保经办机构审批同意后方可转院。具体办法另行制定。 第四十六条 驻外机构，异地安置、因公出差、探亲学习、考察等人员患病后，可就近在当地乡以上医疗机构就医；回单位后，一周内凭病历、诊断证明、处方、票据，本人医保证、医保IC卡等由医保专管员报医保经办机构核报占门诊费从其个人医疗帐户（医保ＩＣ卡）中核减；住院费按规定报销并建帐登记。具体办法另行制定。 ” 第四十七条 严格执行物价部门制定的收费标准。 第四十八条 严格执行国家、省、市有关城镇职工医疗保险用药规定及《宝鸡市城镇职工医疗保险开支范围管理办法》，凡违反规定的收费和发生的医疗费用均不得列入医疗保险基金（包括个人医疗帐户）内开支。 第四十九条 参保职工与定点医疗机构、定点药店之间发生有关医疗保险争议时，任何一方均可向医保经办机构提出申请，由医保经办机构会同有关部门或专家委员会协调解决。 |