| 第六章 监督、考核与奖惩 |
| 第五十条 医保经办机构要建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举、揭发违反基本医疗保险有关规定的行为，经查证属实后，对举报人给予一定奖励；对违反规定的责任人和单位报请上级行政部门给予一定处罚。
第五十一条 医保经办机构对定点医疗机构、定点药店、参保单位进行基本医疗保险业务监督考核和检查。被检查单位应积极配合并给予协助。 第五十二条 对在基本医疗保险工作中成绩突出的县、区医保经办机构、市本级参保单位、市本级定点医疗机构和药店及其从事基本医疗保险工作的人员，由市医疗保险事业管理处给予表彰奖励。 第五十三条 定点医疗机构及医保工作人员有下列行为之一的，医保经办机构会同卫生行政部门向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重对其通报批评，并报请上级行政部门处以不合理费用3一5倍的罚款，限期整改，拒不整改或整改达不到要求的，解除其定点合同。 （一）就诊记帐不验证或弄虚作假，将非参保职工的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围； （二）将非基本医疗保险基金支付的检查、治疗、药品费用列入基本医疗保险基金支付范围； （三）重复检查开药，开假处方，开非治疗性药品，搭车开药； （四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价； （五）采取病人挂名或冒名顶替住院； （六）无故拒收或不够住院条件收治参保患者； （七）对能治愈的住院病人；未治愈而让其出院或转院； （八）其它违反基本医疗保险规定的行为。 第五十四条定点药店及其医保工作人员有下列行为之一的，医保经办机构会同医药行政部门向定点药店追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并报请上级行政部门处以不合理费用3－5倍的罚款，限期整改，拒不整改或整改达不到要求的，解除其定点协议。 （一）不严格按处方配药； （二）将自费药品与报销药品混淆计价； （三）将治疗药品变换成其它药品、自费药品、生活用品； （四）不执行药品规定零售价格及批零差价； （五）其它违反基本医疗保险有关规定的行为。 第五十五条 参保单位有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，病报请上级行政部门处以不合理费用３－５倍的罚款。 （一）将不属于基本医疗保险参保职工范围的人员列入基本医疗保险参保职工范围； （二）少报职工工资总额和少缴基本医疗保险基金； （三）虚报、重报医疗费； （四）将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险； （五）其它违反基本医疗保险有关规定的行为。 第五十六条 参保职工有下列行为之一的，医保经办机构除向直接责任人追回医疗费用外，并报请上级行政部门处以同等金额的罚款。 （一）将本人医保证、医保ＩＣ卡转借他人就诊； （二）用他人医保证、医保IC卡冒名就诊； （三）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领； （四）其它违反基本医疗保险有关规定的行为。 第五十七条 医保经办机构工作人员有下列行为之一的，除追回非法所得，视情节轻重，分别给予通报批评，行政处分直至追究法律责任。 （一）在审核医疗费用时询私舞弊，损公肥私； （二）利用职权和工作之便索贿受贿，牟取私利； （三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失； （四）有其它违规违纪的不法行为。 |